Neuropatia Motora Multifocal (MMN) é uma condição rara que causa fraqueza sem perda significativa de sensibilidade. A doença afecta menos de 1 pessoa por cada 100.000 pessoas. Os homens têm quase o dobro da probabilidade de desenvolver a doença e a maioria das pessoas contraem a doença entre os 35 e 70 anos de idade. Com muito raras excepções, o MMN não encurta a vida, nem causa grandes problemas de respiração ou de deglutição. No entanto, pode causar uma grande disfunção e incapacidade e a doença parece persistir indefinidamente e raramente entra numa remissão a longo prazo.
Os sintomas iniciais estão tipicamente numa mão ou braço na distribuição de um ou dois nervos. Outros nervos ficam envolvidos quer no braço quer nas pernas e os músculos ficam atrofiados e podem ter contracções musculares, chamadas fasciculações. As fasciculações são um achado proeminente na esclerose lateral amiotrófica (ELA), uma desordem progressiva não tratável que encurta dramaticamente a vida. É crucial para os médicos determinar se alguém com fasciculações e fraqueza tem MMN em vez de ALS, uma vez que a MMN é potencialmente tratável e tem um prognóstico muito melhor. Em contraste com a ALS, a MMN não afecta o cérebro ou as vias do sistema nervoso central (vias do neurónio motor superior) que enviam os sinais para os neurónios motores. O MMN é uma desordem apenas das fibras nervosas motoras inferiores, os axónios originários dos neurónios motores – mas os próprios corpos celulares (neurónios motores) não são afectados pela doença.
O diagnóstico de MMN baseia-se nos sintomas e sinais motores puros, e na falta de sinais dos neurónios motores superiores. A marca da doença é a descoberta de “bloqueio de condução” nos estudos de condução nervosa. O bloqueio de condução (CB) é o fenómeno da falha do impulso electrofisiológico em percorrer todo o nervo porque a transmissão é impedida por alterações que não destroem a fibra nervosa (axônio). Na prática, isto é demonstrado nos testes de condução do nervo ao encontrar uma resposta forte ao estimular o nervo próximo do músculo, mas uma resposta fraca quando o estímulo é dado a uma porção do nervo que está acima (proximal à) lesão do nervo causadora do bloqueio de transmissão.
Existem vários estudos que apoiam a ideia de que o MMN é devido a anomalias do sistema imunitário do paciente. Foram encontradas proteínas específicas, chamadas anticorpos, num número significativo de doentes com MMN. Estes anticorpos atacam um constituinte da fibra nervosa, chamado GM 1. A detecção de quantidades muito elevadas deste anticorpo no sangue de alguém suspeito de ter MMN apoia fortemente este diagnóstico.
Está agora bem estabelecido que tratar doentes com imunoglobulina intravenosa (IVIg) beneficia os doentes com MMN. Pode inverter o bloqueio de condução, reduzir as hipóteses de desenvolvimento de novas lesões nervosas e muito provavelmente retardar a progressão dos défices. No entanto, não cura a doença, requer tratamentos repetidos e pode perder a sua eficácia ao longo do tempo. Nenhum outro tratamento se tem mostrado convincentemente eficaz, embora existam relatos de casos e pequenas séries de pacientes que sugerem algum benefício com uma série de agentes imunossupressores.
Embora as respostas ao IVIg, muitos pacientes irão obter uma destruição progressiva dos axónios causando fraqueza permanente. A procura de tratamentos que possam prevenir esta perda axonal está em curso e é um objectivo importante dos investigadores.
Desafios e Progresso
Há muito a aprender e compreender sobre esta doença e há claramente uma necessidade de melhorar as nossas terapias. Seguem-se algumas das questões que precisam de ser respondidas e alguns dos progressos que têm sido feitos nos últimos anos.
Progresso: Ainda não é totalmente claro se os anticorpos GM1 são a causa específica do MMN. Contudo, sabe-se que o GM1 é proeminente nos nós de Ranvier e tem uma estrutura diferente nas fibras nervosas sensoriais em comparação com os nervos motores, o que potencialmente tornaria as fibras motoras mais vulneráveis a ataques de anticorpos e que anticorpos semelhantes causam AMAN, uma desordem puramente motora. Contudo, a reprodução de MMN em animais não foi conseguida dando-lhes anticorpos GM1 ou estimulando o animal a fazer os anticorpos.
O facto de apenas 35-50% dos doentes com MMN terem os anticorpos (na maioria dos relatórios) foi particularmente preocupante. Esta questão pode ter sido resolvida com um estudo recente do laboratório do Dr. Hugh Willison (membro do MAB) de que os anticorpos são detectados em mais de 85% dos doentes com MMN se o teste combinar MMN com outras glicoproteínas semelhantes (gangliosides). Esta detecção de anticorpos a complexos de gangliosides, se confirmada, não só nos dará uma melhor compreensão da doença, como também proporcionará um importante teste diagnóstico que determinará mais definitivamente se alguém tem MMN.
Desafios: O facto de não haver outros tratamentos para além do IVIg que se tenham revelado eficazes tem sido muito decepcionante. Há uma série de desafios para identificar novos tratamentos.
- MMN é uma desordem difícil de estudar tratamentos. É muito rara e requer muitos centros para recrutar pacientes. Isto é muito caro e é difícil obter financiamento para apoiar um tal esforço.
- Li>Desenvolver medidas de resultados que possam determinar de forma precisa e sensível se um tratamento é eficaz é um requisito importante para bons ensaios clínicos. O GBS-CIDP FI supported Peripheral Neuropathy Outcome Measure Study (PERINOMS) desenvolveu e validou uma série de medidas de resultados que podem ser utilizadas em ensaios clínicos em MMN e outras neuropatias imunitárias.
- Sabemos que o MMN é subdiagnosticado e mal-diagnosticado. O potencial para os testes de anticorpos contra complexos GM1 fornecendo informação diagnóstica específica e sensível ajudará a melhorar a nossa precisão diagnóstica, o que melhorará a nossa capacidade de determinar se um tratamento é eficaz.
- Precisamos de uma melhor compreensão da história natural da doença, dos diferentes sintomas e sinais que englobam o MMN. Ter uma forma mais específica de determinar quem tem MMN será um grande passo neste sentido. Algumas séries maiores forneceram informações importantes, mas é necessário um registo internacional e uma base de dados.
Conclusões
Aprendemos muito sobre MMN e o progresso recente é muito encorajador, mas a procura de novos e melhores tratamentos está em curso. Um esforço concertado dos investigadores, em parceria com organizações de doentes como a GBS-CIDP FI, é crucial para fazer mais progressos.