Mappatura intraoperatoria
I gliomi emisferici situati all’interno o adiacenti ad aree funzionali, come la corteccia rolandica, l’area motoria supplementare, la corona radiata, la capsula interna e il fascicolo uncinato, costituiscono le principali indicazioni per la mappatura motoria intraoperatoria. A causa della tendenza dei gliomi infiltranti a invadere i sottostanti tratti di materia bianca, è importante identificare sia i siti motori corticali che le loro vie discendenti. Indipendentemente dall’aspetto lordo e dalla consistenza del tumore, il tessuto funzionale può anche risiedere all’interno della massa stessa e deve essere identificato con la mappatura di stimolazione prima della resezione definitiva.
Per la mappatura intraoperatoria, il paziente viene posto nella posizione appropriata per l’area da esporre. Si presta particolare attenzione a imbottire e proteggere tutte le estremità. La temperatura interna è mantenuta al di sopra di 96,5 °F (35,83 °C) utilizzando una coperta riscaldante. La mappatura della stimolazione corticale sarà difficile se la temperatura del paziente va alla deriva al di sotto di quel punto, soprattutto nei pazienti in anestesia generale. Una flebo endovenosa di propofol o alfentanil mantiene l’anestesia sedativo-ipnotica. L’ossigeno viene somministrato attraverso una cannula nasale in caso di diminuzione della saturazione di ossigeno arterioso. Indipendentemente dalla necessità di diuretici osmotici, viene inserito un catetere di Foley. Gli antibiotici profilattici sono usati di routine e vengono somministrati durante la fase di induzione dell’anestesia.
La testa viene rasata secondo necessità e lavata, e l’incisione viene marcata. Come sempre, una pausa preoperatoria da parte del team chirurgico è necessaria per confermare il sito operativo prima dell’incisione. L’area del cuoio capelluto intorno all’incisione viene infiltrata con un anestetico locale composto da lidocaina (0,5%) e Marcaina (0,25%) con bicarbonato di sodio come tampone. La craniotomia dovrebbe essere sufficiente per esporre il tumore e, in alcuni casi, il cervello circostante, comprese le aree in cui il linguaggio è probabile essere situato, fornendo una corteccia adeguata per la mappatura del linguaggio. Poiché la dura è sensibile al dolore, l’area intorno all’arteria meningea media dovrebbe essere infiltrata con la miscela lidocaina-Marcaina per alleviare il disagio del paziente mentre è sveglio.
Per i pazienti con un disturbo convulsivo intrattabile, elettrocorticografia viene spesso eseguita prima della resezione del tumore. Gli elettrodi a striscia vengono utilizzati per registrare dalle strutture mesiobasali. In pazienti appropriati registrazione lungo l’ippocampo è ottenuto dopo la rimozione della corteccia temporale laterale e l’ingresso nel corno temporale del ventricolo laterale. Elettrodi a striscia possono essere utilizzati anche per la corteccia orbitofrontale o sotto il lembo osseo se l’esposizione corticale è inadeguata. La registrazione pre-sezione richiede 5-15 min. Un’infusione endovenosa di metoesitale (0,5-1 mg/kg) può essere utilizzato per indurre scariche ictali se l’attività epilettiforme è sparse.
Dopo la dura è aperto, mappatura stimolazione dovrebbe iniziare identificando prima la corteccia motoria. Un elettrodo bipolare (spaziatura 5 mm) sulla superficie per 2-3 s con un’ampiezza di corrente tra 2 e 16 mA è tipicamente usato. Un generatore a corrente costante viene utilizzato per produrre impulsi bifasici ad onda quadra a 60 Hz e un 1.25-ms singolo picco (impulso) durata. La corrente necessaria per evocare il movimento motorio dipende dalla condizione anestetica del paziente, con correnti più basse utilizzate quando il paziente è sveglio. La striscia motoria viene stimolata con il paziente addormentato con una corrente iniziale di 4 mA, che viene poi ridotta a 2 mA quando si stimola con il paziente sveglio. L’ampiezza della corrente viene regolata con incrementi da 1 a 2 mA fino a quando vengono identificati i movimenti motori. L’uso di registrazioni elettromiografiche multicanale, oltre alle osservazioni visive dei movimenti motori, migliora la sensibilità, permettendo l’uso di livelli di stimolazione inferiori per evocare l’attività motoria. Non è mai stato necessario utilizzare una corrente superiore a 16 mA per evocare una risposta sensoriale o motoria. A questo punto dell’operazione, lattato di Ringer freddo come il ghiaccio dovrebbe essere immediatamente disponibile per l’irrigazione della corteccia stimolata nel caso in cui si sviluppa una crisi motoria focale. Rapida irrigazione corticale al sito di stimolazione con soluzione ghiacciata di Ringer è la migliore gestione delle crisi motorie focali indotte dalla stimolazione intraoperatoria. La sua applicazione interrompe bruscamente l’attività convulsiva originata dalla corteccia irrigata senza usare barbiturici a breve durata d’azione.
Dopo che la corteccia motoria è stata identificata, i tratti discendenti possono essere trovati utilizzando parametri di stimolazione simili. Le vie discendenti motorie e sensoriali possono essere seguite nella capsula interna e inferiormente al tronco encefalico e al midollo spinale. Questo processo è particolarmente importante durante la resezione di tumori gliali infiltranti perché il tessuto motorio, sensoriale o linguistico funzionante può essere situato all’interno del tumore macroscopicamente evidente o del cervello infiltrato circostante. La determinazione delle vie sottocorticali è importante quando si rimuove un tumore profondo all’interno o adiacente alla corona radiata, capsula interna, insula, area motoria supplementare e talamo. Poiché la diffusione della corrente dai contatti degli elettrodi è minima durante la stimolazione bipolare, la resezione viene interrotta quando si verifica il movimento o vengono evocate parestesie.
La localizzazione corticale del linguaggio, attraverso la denominazione degli oggetti e la lettura, varia tra gli individui e non segue alcun modello riproducibile nella popolazione. Il concetto tradizionale riguardante la rappresentazione corticale della funzione linguistica prevede un sito linguistico anteriore, l’area di Broca (parte posteriore del giro frontale inferiore) e un sito posteriore, l’area di Wernicke (perisilviana nella corteccia temporoparietale). Questo concetto è stato messo in discussione da alcuni primi studi in cui è stata utilizzata la stimolazione elettrocorticale. Inoltre, le resezioni del lobo temporale dominante guidate da punti di riferimento neurochirurgici standard – cioè, restringendo la resezione del lobo temporale entro 4 cm dalla punta temporale e limitando la rimozione del giro temporale superiore – sono state associate a deficit permanenti del linguaggio post-operatorio.
Quindi, dopo la rimozione delle ossa in anestesia con propofol, questi pazienti sono tenuti svegli durante la mappatura del linguaggio. L’apparecchiatura elettrocorticografica viene posizionata sul campo e attaccata al cranio dopo che le vie motorie sono state identificate. Il punto di contatto elettrodo-corteccia di registrazione viene stimolato utilizzando l’elettrodo bipolare con l’elettrocorticogramma in corso. Questa stimolazione può causare potenziali di post-scarica per apparire sul monitor. La presenza di tali potenziali di post-scarica indica che la corrente di stimolazione è troppo alta e deve essere diminuita 1 o 2 mA fino a quando nessun potenziale di post-scarica segue la stimolazione. A questo punto, al paziente viene chiesto di contare da 1 a 50 mentre la sonda di stimolazione bipolare viene posta vicino all’aspetto inferiore della striscia motoria per identificare l’area di Broca. L’interruzione del conteggio (cioè l’arresto completo del discorso senza movimento orofaringeo) localizza l’area di Broca. L’arresto del discorso (per esempio, l’interruzione completa del conteggio) è di solito localizzato nell’area direttamente anteriore alla porzione della corteccia motoria dedicata al viso.
Utilizzando questa corrente di stimolazione ideale, le diapositive di denominazione degli oggetti sono presentate e cambiate ogni 4 s. Il paziente deve nominare correttamente l’oggetto durante la mappatura della stimolazione. Le risposte sono accuratamente registrate. Per assicurarsi che non ci siano errori indotti dalla stimolazione sotto forma di anomia e disnomia, ogni sito corticale viene controllato tre volte. Tutti i siti corticali essenziali per la denominazione sono contrassegnati sulla superficie del cervello con biglietti sterili numerati. L’applicazione coerente di questo protocollo migliora notevolmente l’affidabilità di una mappa di stimolazione negativa. Tuttavia, con l’eccezione di quei chirurghi del tumore al cervello le cui pratiche specializzate impiegano abitualmente la mappatura intraoperatoria, una generosa esposizione è necessaria per consentire la stimolazione di un controllo positivo, in genere lungo la corteccia motoria.
Una stimolazione finale post-resezione di siti corticali dovrebbe essere eseguita per confermare che le vie sono intatte. Questo assicura anche che i tratti funzionali sottostanti sono stati conservati se non sono state ottenute risposte sottocorticali. Anche se lo stato neurologico del paziente è peggiore dopo l’intervento, la presenza di vie motorie corticali e sottocorticali intatte implica che il deficit sarà transitorio e si risolverà in giorni o settimane. La distanza del margine di resezione dal sito linguistico più vicino è il fattore più importante nel determinare il miglioramento dei deficit linguistici preoperatori, la durata dei deficit linguistici postoperatori e se questi ultimi sono permanenti. Un numero significativamente inferiore di deficit linguistici permanenti si verifica se la distanza dal margine di resezione al sito linguistico più vicino è superiore a 1 cm.