Multifokale motorische Neuropathie (MMN) ist eine seltene Erkrankung, die Schwäche ohne signifikanten Verlust der Empfindung verursacht. Die Störung betrifft weniger als 1 Person pro 100.000 Menschen. Männer sind fast doppelt so häufig betroffen wie Frauen, und die meisten Menschen erkranken zwischen dem 35. und 70. Von sehr seltenen Ausnahmen abgesehen, verkürzt MMN das Leben nicht und verursacht auch keine größeren Probleme beim Atmen oder Schlucken. Sie kann jedoch eine Vielzahl von Funktionsstörungen und Behinderungen verursachen, und die Erkrankung scheint auf unbestimmte Zeit fortzubestehen und geht selten in eine langfristige Remission über.
Die ersten Symptome treten typischerweise in einer Hand oder einem Arm in der Verteilung von einem oder zwei Nerven auf. Andere Nerven werden in einem der beiden Arme oder in den Beinen betroffen und die Muskeln verkümmern und können Muskelzuckungen, sogenannte Faszikulationen, aufweisen. Faszikulationen sind ein auffälliger Befund bei der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS), einer unbehandelbaren fortschreitenden Erkrankung, die das Leben dramatisch verkürzt. Für Ärzte ist es entscheidend, festzustellen, ob jemand mit Faszikulationen und Schwäche MMN statt ALS hat, da MMN potentiell behandelbar ist und eine viel bessere Prognose hat. Im Gegensatz zu ALS betrifft MMN nicht das Gehirn oder die Bahnen des zentralen Nervensystems (obere Motoneuronenbahnen), die die Signale an die Motoneuronen senden. Die MMN ist eine Erkrankung nur der unteren motorischen Nervenfasern, der Axone, die in den Motoneuronen entspringen – die Zellkörper selbst (Motoneuronen) sind von der Krankheit nicht betroffen.
Die Diagnose der MMN basiert auf den rein motorischen Symptomen und Anzeichen und dem Fehlen von Anzeichen der oberen Motoneuronen. Das Kennzeichen der Erkrankung ist der Befund eines „Leitungsblocks“ bei den Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen. Ein Leitungsblock (CB) ist das Phänomen, dass der elektrophysiologische Impuls nicht den ganzen Weg durch den Nerv zurücklegen kann, weil die Übertragung durch Veränderungen behindert wird, die die Nervenfaser (Axon) nicht zerstören. In der Praxis zeigt sich dies bei Nervenleitungstests durch eine starke Reaktion, wenn der Nerv in der Nähe des Muskels stimuliert wird, aber eine schwache Reaktion, wenn der Reiz auf einen Teil des Nervs gegeben wird, der sich oberhalb (proximal) der Nervenläsion befindet, die die Blockade der Übertragung verursacht.
Es gibt eine Reihe von Studien, die die Idee unterstützen, dass MMN auf Abnormalitäten des Immunsystems des Patienten zurückzuführen ist. Spezifische Proteine, so genannte Antikörper, wurden bei einer signifikanten Anzahl von MMN-Patienten gefunden. Diese Antikörper greifen einen Bestandteil der Nervenfaser, genannt GM 1, an. Der Nachweis sehr hoher Mengen dieses Antikörpers im Blut von Personen, bei denen ein Verdacht auf MMN besteht, unterstützt diese Diagnose.
Es ist inzwischen gut belegt, dass die Behandlung mit intravenösem Immunglobulin (IVIg) Patienten mit MMN zugute kommt. Es kann den Leitungsblock umkehren, die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung neuer Nervenläsionen verringern und höchstwahrscheinlich das Fortschreiten der Defizite verlangsamen. Allerdings heilt es die Krankheit nicht, erfordert wiederholte Behandlungen und kann seine Wirksamkeit mit der Zeit verlieren. Keine andere Behandlung hat sich überzeugend als wirksam erwiesen, obwohl es Fallberichte und kleine Serien von Patienten gibt, die einen gewissen Nutzen mit einer Reihe von Immunsuppressiva vermuten lassen.
Trotz des Ansprechens auf IVIg kommt es bei vielen Patienten zu einer fortschreitenden Zerstörung der Axone, die eine dauerhafte Schwäche verursacht. Die Suche nach Behandlungen, die diesen axonalen Verlust verhindern können, dauert an und ist ein wichtiges Ziel der Forscher.
Herausforderungen und Fortschritte
Es gibt viel zu lernen und zu verstehen über diese Krankheit, und es gibt eindeutig einen Bedarf, unsere Therapien zu verbessern. Im Folgenden finden Sie einige der Fragen, die noch beantwortet werden müssen, und einige der Fortschritte, die in den letzten Jahren gemacht wurden.
Fortschritte: Obwohl es noch Herausforderungen gibt, ist es klar, dass es Aspekte der Anatomie und der elektrophysiologischen Eigenschaften der Nervenfasern gibt, die sich zwischen motorischen und sensorischen Nerven unterscheiden. Dies macht die motorischen Fasern anfälliger für den immunologischen Angriff sowie für die Entwicklung von CB.
Fortschritte: Es ist noch nicht ganz klar, ob die GM1-Antikörper die spezifische Ursache der MMN sind. Es ist jedoch bekannt, dass GM1 an den Ranvier-Knoten prominent ist und in den sensorischen Nervenfasern anders strukturiert ist als in den motorischen Nerven, was die motorischen Fasern möglicherweise anfälliger für Antikörperangriffe macht, und dass ähnliche Antikörper AMAN, eine rein motorische Störung, verursachen. Es ist jedoch nicht gelungen, MMN in Tieren zu reproduzieren, indem man ihnen GM1-Antikörper verabreicht oder das Tier dazu anregt, die Antikörper zu bilden.
Besonders beunruhigend war die Tatsache, dass nur 35-50 % der Patienten mit MMN die Antikörper hatten (in den meisten Berichten). Dieses Problem konnte durch eine aktuelle Studie aus dem Labor von Dr. Hugh Willison (MAB-Mitglied) gelöst werden, wonach die Antikörper bei über 85 % der Patienten mit MMN nachgewiesen werden, wenn der Test MMN mit anderen ähnlichen Glykoproteinen (Gangliosiden) kombiniert. Dieser Nachweis von Antikörpern gegen Komplexe von Gangliosiden wird uns, wenn er bestätigt wird, nicht nur ein besseres Verständnis der Krankheit geben, sondern auch einen wichtigen diagnostischen Test zur Verfügung stellen, der definitiver bestimmt, ob jemand MMN hat.
Fortschritte: Es gibt noch viel Arbeit, die nötig ist, um diese Fragen zu beantworten, aber es werden Fortschritte gemacht. Die Erkenntnis, dass der primäre Angriffspunkt bei MMN am Ranvier-Knoten liegt, deutet nun darauf hin, dass das Axon primär beteiligt ist. Der Angriff auf die Knoten verursacht nicht nur CB, sondern beeinträchtigt auch den Energietransport die Nervenfaser hinunter, was im Laufe der Zeit zur Degeneration der am meisten gefährdeten Teile des Nervs, der distalen Zweige, die am weitesten vom Zellkörper entfernt sind, führen kann. Dieses Konzept wird bei anderen Erkrankungen, die die Knoten betreffen, in Betracht gezogen, muss aber bei MMN weiter untersucht werden. Einige der axonalen Elemente an den Ranvier-Knoten könnten einer Therapie zugänglich sein.
Herausforderungen: Die Tatsache, dass es außer IVIg keine anderen Behandlungen gibt, die sich als wirksam erwiesen haben, ist sehr enttäuschend. Es gibt eine Reihe von Herausforderungen bei der Identifizierung neuer Behandlungen.
- MMN ist eine schwer zu untersuchende Erkrankung. Sie ist sehr selten und erfordert viele Zentren, um Patienten zu rekrutieren. Dies ist sehr kostspielig und es ist schwierig, Mittel zur Unterstützung solcher Bemühungen zu erhalten.
- Eine wichtige Voraussetzung für gute klinische Studien ist die Entwicklung von Ergebnismessungen, die genau und empfindlich bestimmen können, ob eine Behandlung wirksam ist. Die von der GBS-CIDP FI unterstützte Peripheral Neuropathy Outcome Measure Study (PERINOMS) hat eine Reihe von Ergebnismessungen entwickelt und validiert, die in klinischen Studien bei MMN und anderen Immunneuropathien eingesetzt werden können.
- Wir wissen, dass MMN sowohl unterdiagnostiziert als auch fehldiagnostiziert wird. Das Potenzial des Antikörpertests gegen GM1-Komplexe, spezifische und empfindliche diagnostische Informationen zu liefern, wird dazu beitragen, unsere diagnostische Genauigkeit zu verbessern, was unsere Fähigkeit verbessern wird, zu bestimmen, ob eine Behandlung wirksam ist.
- Wir brauchen ein besseres Verständnis des natürlichen Krankheitsverlaufs, der verschiedenen Symptome und Anzeichen, die MMN umfassen. Eine spezifischere Möglichkeit zu haben, zu bestimmen, wer MMN hat, wird ein großer Schritt in dieser Hinsicht sein. Einige größere Serien haben wichtige Informationen geliefert, aber ein internationales Register und eine Datenbank werden benötigt.
Schlussfolgerungen
Wir haben viel über MMN gelernt und die jüngsten Fortschritte sind sehr ermutigend, aber die Suche nach einer neuen und besseren Behandlung geht weiter. Eine konzertierte Anstrengung von Forschern, die mit Patientenorganisationen wie der GBS-CIDP FI zusammenarbeiten, ist entscheidend, um weitere Fortschritte zu erzielen.