Los inhibidores de la 5-alfa reductasa finasterida y dutasterida son agentes fundamentales, junto con el minoxidil, para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina. Ambos inhibidores están aprobados para la hiperplasia prostática benigna, pero sólo la finasterida ha sido designada (desde 1997) para la alopecia androgenética masculina. La finasterida, un inhibidor altamente selectivo de la 5-alfa reductasa tipo 2, reduce los niveles de 5-alfa-dihidrotestosterona. La dutasterida, sin embargo, es un potente inhibidor de las isoenzimas de la 5-alfa reductasa tipo 1 y 2, y su efecto antiandrogénico es superior al de la finasterida. Estos fármacos también se han sugerido para el tratamiento de trastornos neuropsicológicos (parkinsonismo y síndrome de Tourette) sobre la base de la actividad antidopaminérgica de la finasterida en determinadas regiones del cerebro.1 Un reciente ensayo clínico en el que se comparó una dosis de 1 mg de finasterida con diversas dosis de dutasterida y placebo mostró que la dutasterida a una dosis de 0,5 mg/día es más eficaz que la dosis de comparación de finasterida y, por supuesto, muy superior al placebo, con un perfil de seguridad similar.2
Tradicionalmente, estos fármacos se han relacionado con un ligero aumento del riesgo de efectos sexuales adversos.3 Aunque los síntomas son generalmente menores y bien tolerados, hace unos años se describió un síndrome postfinasterida.4 Este síndrome agrupa los efectos secundarios sexuales y no sexuales que han aparecido tras el tratamiento con este fármaco. Los efectos sexuales han consistido con mayor frecuencia en la disminución de la libido, la disfunción eréctil y el trastorno de la eyaculación; se ha comunicado que la disfunción eréctil afecta a entre el 2% y el 7% de los pacientes que toman finasterida.5 Algunos autores han sugerido que estos mismos efectos adversos aparecen con mayor frecuencia en los pacientes que toman dutasterida,6 y que la inhibición de la actividad de la óxido nítrico sintasa podría ser el mecanismo que explica la disfunción eréctil.7
Nuestra experiencia clínica sugiere que estos efectos adversos son reversibles, resolviéndose cuando se suspende la medicación, o que se hacen menos pronunciados con el uso a largo plazo del fármaco; sin embargo, algunos han informado de que los efectos pueden ser irreversibles o persistentes en pacientes susceptibles y que incluso pueden llevar a la ideación suicida.8,9 Estas diferencias con nuestra experiencia clínica pueden deberse a los sesgos de selección y a la ausencia de placebo en los estudios citados. Otro estudio ha demostrado recientemente que los pacientes con alopecia androgenética masculina muestran signos de cambios psicosociales debidos a una alteración de la imagen corporal relacionada con la calvicie, lo que podría afectar a los cambios en el deseo sexual y la función eréctil de forma no estrictamente relacionada con los propios fármacos.10 Se dice que los efectos adversos son más frecuentes en personas que han recibido información incorrecta sobre ellos, a veces por parte de familiares y amigos, lo que sugiere que el mecanismo subyacente es más psicológico que farmacológico. Este fenómeno se ha denominado efecto nocebo. Otra consideración es que las razones más comunes para abandonar el tratamiento con finasterida no tienen nada que ver con la presencia de efectos sexuales adversos, sino con la falta de cumplimiento de los resultados clínicos que los pacientes esperaban.11 En cualquier caso, los estudios bien diseñados y los programas de farmacovigilancia adecuados pueden proporcionarnos más información en el futuro.
Los hombres con alopecia androgenética tienen un mayor riesgo de hiperplasia prostática benigna12 porque ambas condiciones comparten mecanismos fisiopatológicos. También se ha descrito un ligero aumento del riesgo de cáncer de próstata en los hombres con calvicie de vértice.13 Por ello, es especialmente importante considerar la relación del tratamiento con finasterida con este cáncer. Aunque en un principio se pensó que estos fármacos ofrecían un efecto quimioprotector contra el cáncer, un estudio publicado en 2013 demostró que, si bien la finasterida reduce el riesgo global de cáncer de próstata de bajo grado, sin embargo aumenta ligeramente el riesgo de cáncer de próstata de alto grado (3,5%) en comparación con el placebo (3%).14 Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la supervivencia global ni en la supervivencia tras el diagnóstico del cáncer. El aumento del riesgo asociado a la propia alopecia androgenética y al uso de finasterida justifica el cribado previo al tratamiento de estos pacientes, dado que una dosis de finasterida de 1 mg reduce los niveles plasmáticos del antígeno específico de la próstata en un 20%, especialmente en individuos menores de 26 años.15
Aunque algunos estudios han sugerido una asociación entre el cáncer de mama en los hombres y el uso de inhibidores de la 5-alfa reductasa, 2 grandes estudios de casos y controles han informado recientemente de que no hay evidencia de dicho riesgo con el tratamiento a corto o largo plazo con cualquiera de los dos fármacos.16,17 Sin embargo, se ha demostrado que la ginecomastia unilateral en los hombres es una complicación del tratamiento con finasterida, aunque en muchos casos revierte cuando se suspende el tratamiento.18
Se han debatido los efectos cardiovasculares del tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa, pero la información es limitada dado que no se han analizado las variables relevantes en la mayoría de los ensayos clínicos. Los estudios iniciales mostraron que el tratamiento con una dosis de 1 mg de finasterida se asociaba a una disminución del nivel de hemoglobina glicosilada y a un ligero aumento de la resistencia a la insulina.19 También se ha informado de que estos inhibidores alteran las concentraciones de cortisol y se asocian a una mayor resistencia a la insulina e hiperglucemia en un modelo animal.20 En un estudio sobre la disfunción metabólica en pacientes tratados con finasterida y dutasterida en comparación con los controles, la inhibición de ambas enzimas de la 5-alfa reductasa por parte de la dutasterida se asoció con mayores niveles de insulina periférica.21 Un estudio preclínico confirmó estos datos: la ausencia de la isoenzima de la 5-alfa reductasa tipo 1 en ratas se ha relacionado con esteatosis hepática, resistencia a la insulina y alteración del almacenamiento de grasa.22 Así pues, las implicaciones metabólicas del tratamiento serían mayores con dutasterida que con finasterida. Aunque se necesitan más estudios clínicos para confirmar estos efectos en pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa reductasa, es importante realizar un cribado del síndrome metabólico y de la resistencia a la insulina cuando los candidatos son mayores de 35 años o tienen un grado de Ebling superior a III, lo que podría ser el caso de hasta la mitad de los pacientes que evaluamos.23
La alteración del metabolismo óseo es otro efecto adverso descrito recientemente. Un estudio de casos y controles demostró que el riesgo de osteoporosis se multiplicaba por 1,52 en los pacientes que tomaban finasterida para la hiperplasia benigna de próstata en comparación con los controles.24 Además, el riesgo era dependiente de la dosis. La asociación entre la inhibición de la 5-alfa reductasa tipo 1 y la pérdida de densidad ósea también se ha demostrado en un modelo animal.25 Sin embargo, estos datos son preliminares y se necesitan más estudios para analizar este riesgo con mayor detalle antes de recomendar estudios de densidad ósea para los pacientes que inician el tratamiento con finasterida para la alopecia androgenética.
También se ha notificado un aumento de la prevalencia de síntomas de depresión y ansiedad no asociados a la disfunción sexual en pacientes que toman finasterida, pero los síntomas se resolvieron al suspender el tratamiento.26 No hemos encontrado este tipo de efecto adverso en nuestra experiencia clínica, pero observamos que los niveles más bajos de ciertas hormonas esteroides podrían explicar tales síntomas.
Los inhibidores de la 5-alfa reductasa -finasterida en particular- ofrecen una opción segura y eficaz para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina según numerosos estudios. Sin embargo, en los últimos años se han notificado riesgos de efectos sexuales adversos, que son potencialmente irreversibles. Por lo tanto, creemos que deben investigarse objetivos terapéuticos alternativos, seguros y eficaces. Los pacientes con alopecia androgenética deben recibir información completa sobre los posibles efectos adversos de estos medicamentos para que puedan tomar decisiones informadas, sobre todo teniendo en cuenta que el problema para el que buscan tratamiento es puramente cosmético. También se ha sugerido iniciar el tratamiento con finasterida a una dosis más baja (0,5 mg) en pacientes preocupados por los efectos adversos.27