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NOTE: L’UW Dept. of Bioethics & Humanities sta aggiornando tutti gli articoli di Ethics in Medicine per prestare attenzione ai temi di equità, diversità e inclusione. Controllate presto per gli aggiornamenti!

Temi affrontati:

• Come lavorano insieme i team?
• Chi comanda in sala operatoria? Il chirurgo non è forse il “capitano della nave”?
• Quali sono gli obblighi etici dei membri del team interdisciplinare nella cura del paziente?
• Devo fare tutto quello che mi viene detto dal medico curante, anche se non sono d’accordo con i suoi piani?
• Cosa si intende per scambio “rispettoso” di opinioni?
• Come possono essere gestiti i disaccordi nel team multidisciplinare?

A causa della crescente complessità e portata dei problemi dei pazienti che si presentano nell’ambiente sanitario, la cura del paziente ora combina abitualmente gli sforzi di medici di diverse discipline, professionisti infermieristici qualificati e altri operatori sanitari. La cura completa del paziente spesso comporta il tentativo di risolvere problemi che sono al di là della portata della competenza e della formazione di qualsiasi fornitore. Così, l’organizzazione dei professionisti coinvolti nella cura di un paziente si è evoluta da quella di una gerarchia, con il medico in una posizione di “comando”, a quella di un team multidisciplinare, interfacciando molti diversi tipi di professionisti sanitari, ognuno con conoscenze separate e importanti, abilità tecniche e prospettive. In un ospedale universitario, l’appartenenza al team diventa molto più complessa con la presenza di studenti, tirocinanti, residenti e borsisti.

Come lavorano insieme i team?

Lavorando insieme come un team, i professionisti devono bilanciare responsabilità, valori, conoscenze, competenze e anche obiettivi sulla cura del paziente, contro il loro ruolo come membro del team nel processo decisionale condiviso. Poiché molti medici, in particolare, sono abituati a un ambiente di pratica in cui le decisioni sono “prese” dal medico e “eseguite” da altri professionisti, a volte è difficile per i medici adattarsi a un approccio di squadra, in cui l’opinione della maggioranza, la deferenza a un’opinione più esperta, l’unanimità o il consenso possono essere metodi di decisione più appropriati rispetto alla scelta autocratica. Inoltre, i medici che mantengono un concetto gerarchico dell’assistenza medica possono affrontare seri problemi quando sorgono disaccordi con altri medici di pari “statura” nel team medico. I conflitti interdisciplinari si vedono in tutte le aree della pratica medica, ma l’ambiente della sala operatoria è particolarmente ricco di esempi in cui la cura del paziente coinvolge la cooperazione interdisciplinare, il conflitto e il compromesso.

Chi comanda in sala operatoria? Il chirurgo non è forse il “capitano della nave”?

Si sentirà certamente dire ad un certo punto della propria formazione medica che il chirurgo è il “capitano della nave” in sala operatoria. Mentre recenti decisioni legali hanno essenzialmente “affondato” il concetto, è importante capire il terreno etico e legale. La frase “capitano della nave” è stata usata per la prima volta dalla Corte Suprema della Pennsylvania nel 1949 in McConnell contro Williams. In quel caso, un tirocinante di un ospedale di beneficenza era responsabile di aver accecato una neonata applicando impropriamente gocce di nitrato d’argento ai suoi occhi. Le leggi in larga applicazione all’epoca fornivano a molti ospedali una “immunità caritatevole” dai danni legali, e i genitori della neonata non erano in grado di ottenere denaro dal tirocinante perché aveva agito come un dipendente dell’ospedale. Hanno quindi intentato una causa contro l’ostetrico. La Corte Suprema della Pennsylvania ha permesso una constatazione di negligenza contro l’ostetrico, nonostante il fatto che l’ostetrico non avesse avuto una parte diretta nell’atto negligente, proprio perché qualcuno pagasse i soldi ai genitori. Nella sua decisione, la corte ha usato un’analogia dal diritto marittimo, in cui un capitano può essere ritenuto responsabile per l’azione di tutti i membri dell’equipaggio della sua nave.

Dal 1949, sono avvenuti diversi cambiamenti chiave. Gli ospedali non sono più immuni da responsabilità nella maggior parte delle giurisdizioni, in parte perché gli ospedali generalmente si assicurano contro gli atti negligenti dei loro dipendenti. I tribunali riconoscono anche che la portata e la complessità della pratica medica è tale che nessun singolo fornitore ha generalmente il controllo completo sulle cure mediche di un paziente. La diversità della pratica medica e le diverse forme di formazione e certificazioni richieste per la pratica specialistica testimoniano che diversi professionisti hanno diverse competenze e quindi diversi livelli di responsabilità per atti individuali nella cura del paziente. In questo aspetto la legge è giusta: maggiore è l’autorità e la competenza affermata in un dato atto, maggiore diventa la responsabilità legale di un individuo.

Negli ultimi anni, molte Corti Supreme statali hanno specificamente buttato fuori la dottrina del “capitano della nave” con disgusto. I casi in cui la dottrina del capitano della nave è stata specificamente scartata includono quelli in cui i querelanti hanno affermato che il chirurgo era responsabile degli atti di infermieri, anestesisti infermieri, anestesisti, radiologi e tecnologi di radiologia, e in cui i querelanti hanno affermato che l’anestesista era responsabile degli atti di chirurghi, infermieri e anestesisti infermieri. Ironicamente, alcune cause recenti sono state portate avanti con successo contro chirurghi per le azioni di altro personale della sala operatoria, solo perché il chirurgo stesso ha affermato che aveva, o avrebbe dovuto avere, il controllo completo su tutti i presenti nella sala al momento dell’atto negligente!

Quali sono gli obblighi etici dei membri del team interdisciplinare nella cura del paziente?

Eticamente, ogni membro del team della sala operatoria ha obblighi separati, o doveri, verso i pazienti, che si basano sulla professione del fornitore, sull’ambito di pratica e sulle competenze individuali. I membri del team hanno anche l’obbligo etico di trattarsi a vicenda in modo rispettoso e professionale.

I rapporti tra i professionisti del team multidisciplinare sono per loro natura disuguali. La diversa conoscenza ed esperienza in questioni specifiche, sia dal punto di vista etico che legale, conferisce responsabilità e autorità ineguali a quei fornitori di assistenza che hanno più conoscenza ed esperienza per gestirle. Ma anche a causa delle differenze di formazione ed esperienza, ogni membro del team porta diversi punti di forza. I membri del team devono lavorare insieme per utilizzare al meglio le competenze e le intuizioni di ciascun membro.

Devo fare tutto ciò che mi viene detto dal medico curante, anche se non sono d’accordo con i suoi piani?

Le relazioni professionali non esistono solo tra professioni diverse, e specialità all’interno di professioni simili, ma anche tra studenti e insegnanti. Il rapporto studente-insegnante è anche un rapporto ineguale, non solo perché gli insegnanti hanno generalmente più autorità degli studenti, in base alla loro formazione e agli anni di esperienza, ma anche per la maggiore responsabilità. Un medico curante, per esempio, può essere ritenuto moralmente e legalmente responsabile per le azioni degli studenti o degli specializzandi, anche se non ha approvato tali azioni. Dal punto di vista etico, gli insegnanti hanno l’obbligo di osservare e controllare le azioni dei membri più giovani dell’équipe medica, sia per prevenire danni ai pazienti da parte di assistenti inesperti, sia per educare gli studenti ad una cura adeguata. Gli studenti e gli specializzandi, al contrario, hanno l’obbligo nei confronti dei loro pazienti e dei loro insegnanti, di non agire in modo avventato o senza la conoscenza e l’approvazione dei supervisori. Ogni volta che uno studente o uno specializzando non è d’accordo con i piani di un medico curante, dovrebbe cercare l’input del medico curante, sia sulle ragioni per perseguire il piano del medico curante, sia sulle ragioni per rifiutare il suo. Uno scambio di opinioni rispettoso può fornire a entrambe le parti nuove informazioni e certamente serve a promuovere l’educazione.

Cosa si intende per scambio di opinioni “rispettoso”?

Proprio a causa dell’ineguaglianza di autorità e responsabilità nelle relazioni interprofessionali, tra medici e tra studenti e insegnanti, gli obblighi di rispetto reciproco sono particolarmente importanti nel team multidisciplinare.

I disaccordi tra professionisti sono comuni e attesi, a causa delle diverse conoscenze, esperienze, valori e prospettive dei vari membri del team. Mentre i disaccordi possono essere risolti in vari modi, il comportamento rispettoso reciproco è una caratteristica obbligatoria della professionalità. Quindi, mentre non solo è possibile, ma ci si aspetta che i membri del team di cura del paziente siano in disaccordo a volte, non è mai accettabile che i disaccordi siano verbalizzati in modo non professionale.

Il comportamento rispettoso inizia con l’ascolto e la considerazione degli input degli altri professionisti. Chiedetevi se la vostra percezione di essere rispettati dipende più dal fatto che l’altra parte sia d’accordo con voi, o se, pur essendo in disaccordo, ha ascoltato e riconosciuto il vostro punto di vista.

Il rispetto si dimostra attraverso il linguaggio, i gesti e le azioni. Il disaccordo può e deve essere espresso senza affermazioni dannose sugli altri membri della squadra, e senza gesti o parole che impartiscono disprezzo. Sia le azioni che il linguaggio dovrebbero trasmettere il messaggio: “Riconosco e rispetto il tuo punto di vista in questa questione, ma per le seguenti ragioni. Non sono d’accordo con le tue conclusioni e credo che dovrei fare qualcos’altro…”

Non c’è bisogno di dire che un comportamento irrispettoso da parte di un collega non giustifica un comportamento irrispettoso in cambio.

Come possono essere gestiti i disaccordi nel team multidisciplinare?

Nelle situazioni migliori, il disaccordo porta a una discussione interprofessionale più completa sulla cura del paziente, con un conseguente nuovo consenso sulla migliore linea di azione. Il nuovo consenso può richiedere compromessi da parte di ogni individuo.

Quando i membri di un team non riescono a raggiungere un consenso su ciò che dovrebbe essere fatto, può essere utile consultare altri professionisti che non sono direttamente coinvolti nel team di cura del paziente per un input oggettivo. Se il disaccordo non può ancora essere risolto, un’altra risorsa può essere il comitato etico dell’ospedale, che può ascoltare i disaccordi e aiutare a suggerire soluzioni.