Heading

Historie en lichamelijk

Evaluatie en identificatie van goedaardige hartruisen kan in de eerste plaats worden gedaan door een grondige anamnese en gericht lichamelijk onderzoek.

Geschiedenis

Neonaten en zuigelingen

Het uitvoeren van een perinatale, prenatale en maternale anamnese is van het grootste belang bij de evaluatie van pasgeborenen met hartruis. Omvatten:

• Leeftijd van de moeder, omdat een hoge leeftijd van de moeder in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op alle hartafwijkingen.
• Geschiedenis van maternale infecties, zoals TORCH, met speciale aandacht voor rubella-infectie in het eerste trimester gezien de hoge associatie met patent ductus arteriosus (PDA), pulmonale klepafwijkingen, perifere pulmonale stenose en ventrikelseptumdefecten (VSD).
• Diabetes mellitus bij de moeder is ook van belang vanwege de associatie met asymmetrische hypertrofische cardiomyopathie.

ostnatale anamnese is net zo belangrijk en moet gericht zijn op voedingsproblemen (zweten tijdens het voeden), falen om te gedijen, cyanose tijdens het voeden of activiteit, respiratoire symptomen (tachypneu en toegenomen ademhalingsarbeid).

Merk op dat graad 2/6 en luidere murmureren in de eerste 24 uur van het leven een grotere kans hebben op een onderliggende hartziekte, terwijl lagere murmureren in de eerste, tweede of derde dag van het leven gerelateerd kunnen zijn aan veranderingen in pulmonale vasculaire weerstand, een sluitende PDA, en/of fysiologische tricuspid regurgitatie.

Het belang van pre-ductale en post-ductale zuurstofsaturatie bij pasgeborenen is ook een belangrijk onderdeel van deze eerste evaluatie, aangezien verschillen van minder dan 3% met algemeen normale saturaties veel congenitale cardiale pathologieën uitsluiten.

Kinderen

Bij oudere kinderen en adolescenten geldt het bovenstaande nog steeds, maar er moet speciale aandacht worden besteed aan het activiteitenniveau. Elke patiënt met een nieuw ruisje en een verminderd activiteitenniveau, of een verslechterde inspanningstolerantie (vooral in vergelijking met leeftijdgenoten), of klachten van kortademigheid, pijn op de borst of syncope bij inspanning, moet aanleiding geven tot grote bezorgdheid over onderliggende cardiale pathologie.

Bij het beoordelen van de inspanningstolerantie is het belangrijk dat dit gebeurt met een aan de leeftijd aangepaste benadering.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen

Zoals bij elke andere patiënt is het altijd belangrijk om het onderzoek van een kind met een hartruis te beginnen met een algemene inspectie en niet direct met auscultatie. De onderzoeker moet goed letten op dysmorfe kenmerken, kleurveranderingen, inspanning van de ademhaling, of andere aangeboren afwijkingen.

Vitale functies

Elke patiënt moet een complete set vitale functies hebben, inclusief bloeddruk (BP). Als er al een vermoeden is van een onderliggende hartziekte, dan wordt een 4-ledige bloeddruk ten zeerste aanbevolen. Let op verschillen tussen de bloeddruk in de bovenste en onderste ledematen, omdat dit een aortacarctatie kan uitsluiten. Vergeet niet dat de bloeddruk in de onderste ledematen doorgaans 10 tot 20 mm Hg hoger is dan in de bovenste ledematen, en als de bloeddruk in de bovenste ledematen hoger is, moet een coarctatie worden uitgesloten.

Zuurstofsaturatie is ook belangrijk. Cyanotische hartafwijkingen zijn soms niet aanwezig bij de geboorte, vooral ductaal-afhankelijke afwijkingen of Tetralogie van Fallot. Als intra/extra-cardiale shunting wordt vermoed, moeten de pulsoximetrie van de bovenste en onderste ledematen worden gemeten.

Palpatie

Palpatie van de distale pulsen moet altijd worden gedaan bij cardiale patiënten. De kwaliteit en de timing van de pulsen kunnen zeer belangrijk zijn bij het lichamelijk vinden van bepaalde cardiale laesies. Bij goedaardige hartruisen moet de clinicus overal gelijke en normale pulsen kunnen voelen, waarbij hij in gedachten moet houden dat fysiologisch gezien de femurpulsen eerder moeten worden gevoeld dan de brachiale pulsen bij een verder normale patiënt.

Palpatie van de borstkas is ook belangrijk omdat het u informatie kan geven over cardiomegalie als gevolg van een verplaatst punt van maximale impuls (PMI) of een hyperdynamisch precordium. Trillingen zijn ook belangrijk omdat ze helpen bij het beoordelen van eventuele ruis (later besproken).

Ten slotte is palpatie van de buik van cruciaal belang. Het abdominale onderzoek kan de onderzoeker inzicht geven in de organen van de patiënt, bijvoorbeeld situs inversus, maar ook bevindingen van congestief hartfalen zoals hepatomegalie.

Auscultatie

Het auscultatoir onderzoek moet altijd systematisch worden uitgevoerd. De 4 algemene gebieden van het hartonderzoek (aorta, pulmonaal, tricuspidalis, en mitralis) moeten eerst worden onderzocht, gevolgd door gebieden van uitstraling zoals de hals, axilla, en rug.

Elk hartgeluid moet onafhankelijk worden beoordeeld op eventuele afwijkingen, klikjes, extra geluiden, en tenslotte de aanwezigheid van ruis.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de volgende kenmerken van een ruis:

Timing: Systolisch versus diastolisch. Holosystolische/pansystolische murmureren zijn meestal geassocieerd met cardiale laesies zoals VSD. Zuiver diastolische ruis is per definitie altijd pathologisch tot het tegendeel is bewezen door echocardiogram of hartkatheterisatie.

Intensiteit: Schaal van 1 tot 6. Merk op dat een specialist elk geruis met een graad hoger dan 3 moet evalueren en als pathologisch moet beschouwen tot het tegendeel is bewezen.

• Graad 1 is een geluid dat zachter is dan het hartgeluid
• Graad 2 is een geluid dat even luid is als het hartgeluid
• Graad 3 is luider dan het hartgeluid
• Graad 4 is een geluid van graad 3 plus de aanwezigheid van een voelbare sensatie
• Graad 5 is een zeer luid geluid gehoord met de stethoscoop nauwelijks op de borst
• Graad 6 is een zeer luid geluid gehoord met de stethoscoop net van het oppervlak van de borst

Locatie: Locatie van het geruis op de borstkas aan de hand van de bovengenoemde auscultatiegebieden. Het gebied waar het geruis het luidst is, moet hier worden aangegeven.

Kwaliteit: Harde, blazende, muzikale, en piepende. Goedaardige ruisen zijn meestal blazend of muzikaal van kwaliteit.

Pitch: Laag, gemiddeld, of hoog. Hoge toonhoogten zijn meestal pathologisch. De meeste goedaardige ruisen hebben een lage, zachte, trillende toon.

Straling: Ruisen zijn vaak het luidst te horen in één regio en zachter in andere. Gebieden waarnaar de ruis uitstraalt moet worden opgemerkt. Specifiek uitstraling naar eenzijdige axillae zoals bij mitralisklep regurgitatie, of uitstraling naar de hals zoals bij aorta stenose. Sommige goedaardige murmuren kunnen ook uitstralen zoals pulmonale flow murmuren die uitstralen naar de rug of perifere pulmonale arterie stenose die uitstralen naar bilaterale axillaire lijnen.

Respons op Manoeuvres: Pathologische murmureren, vooral die van valvulaire oorsprong zullen niet in intensiteit veranderen bij manoeuvres. Andere pathologische murmuren, zoals die van hypertrofische cardiomyopathie, kunnen veranderen, maar dat wordt in dit artikel niet besproken.

Benigne murmuren veranderen vaak significant met de positie. Met name de stills/flow murmur is van belang. Deze is het luidst als de patiënt op de rug ligt, gezien de afname van de afterload die in deze positie optreedt. Veneuze bromgeluiden veranderen ook, maar op de tegenovergestelde manier. Veneuze bromgeluiden zijn het best hoorbaar als de patiënt rechtop zit en zullen meestal volledig verdwijnen als de patiënt op de rug ligt.

Een auscultatorische bevinding om in gedachten te houden is die van een flow murmur in de aanwezigheid van een wijd gefixeerde split S2. De breed gefixeerde split second hartruis is de meest consistente bevinding van een ASD, zelfs zonder de aanwezigheid van een systolische uitstotingsruis.

Typen goedaardige hartruisen

Systolische uitwerpingsruis

Stilstandsruis

• Komt het meest voor; verdwijnt meestal tegen de adolescentie, maar kan aanhouden tot in de volwassenheid
• Muzikaal, zacht, vibrerend, laag systolisch uitwerpingsgeruis dat het best te horen is over de linker onderste sternale rand en apex. Graad 1 tot 3/6. Het luidst in rugligging. Geen uitstraling.

Innocent Pulmonary Flow Murmur

• Tweede meest voorkomende,
• Zacht, blazend, laag systolisch uitwerpingsgeruis, graad 1 tot 3/6, gewoonlijk het best hoorbaar boven de linker sternale rand en kan uitstralen naar de rug en de oksel.

Perifere Pulmonale Arteriële Stenose

• Komt het meest voor in het eerste levensjaar, vooral bij premature baby’s
• Kort, zacht, mid-systolisch uitwerpingsgeruis, graad 1 tot 2/6, het best te horen boven de rechter/linker sternale rand met uitstraling naar de axilla.

Arteriële supraclaviculaire ruis

• meest frequent gezien in de late kinderjaren en vroege adolescentie
• Kort, laag ruisje, graad 1 tot 3/6, het best te horen in de supraclaviculaire fossa en kan uitstralen naar de hals.

Benigne continue ruis

Veneuze hum

• Meest voorkomende continue goedaardige ruis, meestal waargenomen tussen 2 en 8 levensjaren
• Zachte, zacht, gonzend, laag ruisje, graad 1 tot 3/6, het best te horen in de hoge rechter sternale rand en het rechter infraclaviculaire gebied in rechtopstaande positie. De ruis straalt niet uit, verdwijnt volledig in rugligging of wanneer de patiënt de nek strekt en naar rechts draait.

Mamma-souffle

• Minder vaak voorkomend, gewoonlijk vooral gehoord bij jongvolwassen vrouwen, vooral wanneer ze zwanger zijn of borstvoeding geven.
• Zacht, blazend, hoog systolisch geruis, graad 1 tot 2/6, het best te horen boven het voorste gedeelte van de borstkas, met name boven de borsten, zachter bij rechtop staan of bij hoge stethoscoopdruk.