NOOT: Het UW Dept. of Bioethics & Humanities is bezig alle artikelen over Ethiek in de Geneeskunde te actualiseren, zodat ze rekening houden met kwesties op het gebied van gelijkheid, diversiteit en inclusie. Kom snel terug voor updates!
Onderwerpen:
- Hoe werken teams samen?
- Wie heeft de leiding in de operatiekamer? Is de chirurg niet de “kapitein van het schip”?
- Wat zijn de ethische verplichtingen van de leden van het interdisciplinaire team in de patiëntenzorg?
- Moet ik doen wat de behandelend arts mij zegt, zelfs als ik het niet eens ben met hun plannen?
- Wat wordt bedoeld met “respectvol” van gedachten wisselen?
- Hoe kan worden omgegaan met meningsverschillen binnen het multidisciplinaire team?
Vanwege de toenemende complexiteit en omvang van de problemen van patiënten die zich in de gezondheidszorg aandienen, worden in de patiëntenzorg nu routinematig de inspanningen gecombineerd van artsen van verschillende disciplines, bekwame verpleegkundigen, en andere professionals in de gezondheidszorg. Uitgebreide patiëntenzorg houdt vaak in dat getracht wordt problemen op te lossen die de deskundigheid en opleiding van één zorgverlener te boven gaan. De organisatie van de beroepsbeoefenaren die betrokken zijn bij de zorg voor een patiënt is dan ook geëvolueerd van een hiërarchie, met de arts in de “commandopositie”, naar die van een multidisciplinair team, waarin vele verschillende soorten beroepsbeoefenaren uit de gezondheidszorg samenwerken, elk met zijn eigen en belangrijke kennis, technische vaardigheden en perspectieven. In een opleidingsziekenhuis wordt het teamlidmaatschap nog complexer door de aanwezigheid van studenten, stagiaires, coassistenten en fellows.
Hoe werken teams samen?
Bij het samenwerken als een team moeten professionals verantwoordelijkheden, waarden, kennis, vaardigheden en zelfs doelen over patiëntenzorg afwegen tegen hun rol als teamlid in gedeelde besluitvorming. Omdat met name veel artsen gewend zijn aan een praktijkomgeving waarin beslissingen worden “gemaakt” door de arts, en “uitgevoerd” door andere professionals, is het soms moeilijk voor artsen om zich aan te passen aan een teambenadering, waarin meerderheidsmening, eerbiediging van de mening van meer deskundigen, unanimiteit, of consensus meer geschikte methoden van besluitvorming kunnen zijn dan autocratische keuze. Verder kunnen artsen die vasthouden aan een hiërarchisch concept van medische zorg ernstige problemen krijgen wanneer er meningsverschillen ontstaan met andere artsen van gelijke “statuur” in het medische team. Interdisciplinaire conflicten komen op alle gebieden van de medische praktijk voor, maar de omgeving van de operatiekamer is bijzonder rijk aan voorbeelden waarin de patiëntenzorg interdisciplinaire samenwerking, conflicten en compromissen impliceert.
Wie heeft de leiding in de operatiekamer? Is de chirurg niet de “kapitein van het schip”?
Je zult zeker op een bepaald moment in je medische opleiding horen dat de chirurg “kapitein van het schip” is in de operatiekamer. Hoewel recente gerechtelijke uitspraken dit concept in wezen hebben “doen zinken”, is het belangrijk om het ethische en juridische terrein te begrijpen. De uitdrukking “kapitein van het schip” werd voor het eerst gebruikt door het Pennsylvania Supreme Court in 1949 in McConnell vs. Williams. In die zaak was een stagiair van een liefdadigheidsinstelling verantwoordelijk voor het verblinden van een pasgeborene door het onjuist aanbrengen van zilvernitraatdruppels in haar ogen. De wetten die in die tijd op grote schaal werden toegepast, verleenden veel ziekenhuizen “liefdadigheidsimmuniteit” tegen schadevergoeding, en de ouders van de pasgeborene konden geen geld krijgen van de stagiair omdat hij als ziekenhuisbediende had gehandeld. Zij spanden daarom een rechtszaak aan tegen de verloskundige. Het Hooggerechtshof van Pennsylvania stond de vaststelling van nalatigheid tegen de verloskundige toe, ondanks het feit dat de verloskundige geen directe rol had gespeeld bij de nalatige handeling, met name opdat iemand geld zou betalen aan de ouders. In zijn beslissing gebruikte het hof een analogie uit het zeerecht, waarin een kapitein aansprakelijk kan worden gesteld voor de handelingen van alle leden van de bemanning van zijn schip.
Sinds 1949 hebben verschillende belangrijke veranderingen plaatsgevonden. Ziekenhuizen zijn in de meeste rechtsgebieden niet langer gevrijwaard van aansprakelijkheid, deels omdat ziekenhuizen doorgaans verzekerd zijn tegen de nalatigheid van hun werknemers. De rechtbanken erkennen ook dat de omvang en de complexiteit van de medische praktijk van dien aard zijn dat geen enkele dienstverlener over het algemeen de volledige controle heeft over de medische verzorging van een patiënt. De diversiteit van de medische praktijk en de verschillende vormen van opleiding en diploma’s die voor de uitoefening van een specialisme vereist zijn, getuigen ervan dat verschillende beroepsbeoefenaren een verschillende deskundigheid hebben en derhalve ook een verschillende mate van verantwoordelijkheid voor individuele handelingen bij de verzorging van patiënten. In dit opzicht is de wet rechtvaardig: hoe groter het gezag en de deskundigheid die bij een bepaalde handeling worden ingeroepen, des te groter wordt de juridische verantwoordelijkheid van een individu.
In de afgelopen jaren hebben veel hooggerechtshoven in staten de “kapitein van het schip”-doctrine uitdrukkelijk en met afkeer van de hand gewezen. Zaken waarin de kapitein-van-het-schip-doctrine specifiek terzijde is geschoven, zijn onder meer die waarin eisers beweerden dat de chirurg verantwoordelijk was voor de daden van verpleegkundigen, anesthesisten, anesthesiologen, radiologen en radiologisch laboranten, en waarin eisers beweerden dat de anesthesist verantwoordelijk was voor de daden van chirurgen, verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers. Ironisch genoeg zijn enkele recente rechtszaken met succes gevoerd tegen chirurgen voor de daden van ander operatiekamerpersoneel, alleen omdat de chirurg zelf beweerde dat hij volledige controle had, of had moeten hebben, over iedereen in de kamer op het moment van de nalatige handeling!
Wat zijn de ethische verplichtingen van de leden van het interdisciplinaire team in de patiëntenzorg?
Ethisch gezien heeft elk lid van het operatiekamerteam afzonderlijke verplichtingen, of plichten, jegens patiënten, die zijn gebaseerd op het beroep van de zorgverlener, de reikwijdte van zijn praktijk en zijn individuele vaardigheden. Teamleden hebben ook ethische verplichtingen om elkaar op een respectvolle en professionele manier te behandelen.
Relaties tussen professionals in het multidisciplinaire team zijn van nature ongelijkwaardig. Verschillende kennis en ervaring in specifieke kwesties, zowel ethisch als juridisch, geeft ongelijke verantwoordelijkheid en autoriteit aan die zorgverleners met de meeste kennis en ervaring om ze te behandelen. Maar ook door verschillen in opleiding en ervaring brengt elk lid van het team verschillende sterke punten mee. Teamleden moeten samenwerken om de deskundigheid en inzichten van ieder lid zo goed mogelijk te benutten.
Moet ik doen wat de behandelend arts mij zegt, ook al ben ik het niet eens met zijn plannen?
Professionele relaties bestaan niet alleen tussen verschillende beroepen, en specialismen binnen vergelijkbare beroepen, maar ook tussen studenten en docenten. De verhouding tussen student en docent is ook ongelijk, niet alleen omdat docenten op grond van hun opleiding en jarenlange ervaring over het algemeen meer gezag hebben dan studenten, maar ook omdat zij veel meer verantwoordelijkheid dragen. Een behandelend arts, bijvoorbeeld, kan zowel moreel als wettelijk aansprakelijk worden gesteld voor de handelingen van studenten of coassistenten, ongeacht of zij die handelingen al dan niet goedkeurde. Ethisch gezien hebben docenten de plicht om de handelingen van jonge leden van het medisch team te observeren en te controleren, zowel om te voorkomen dat onervaren zorgverleners de patiënten schade berokkenen, als om studenten op te leiden in passende zorg. Omgekeerd hebben studenten en coassistenten de plicht tegenover hun patiënten en hun docenten om niet roekeloos of zonder medeweten en goedkeuring van hun supervisors te handelen. Wanneer een student of coassistent het niet eens is met de plannen van een behandelend arts, moet hij of zij de behandelend arts om advies vragen, zowel over de redenen om het plan van de behandelend arts door te zetten, als over de redenen om het eigen plan af te wijzen. Een respectvolle gedachtewisseling kan beide partijen nieuwe informatie opleveren, en is zeker bevorderlijk voor het onderwijs.
Wat wordt bedoeld met een “respectvolle” gedachtewisseling?
Precies vanwege de ongelijkheid van autoriteit en verantwoordelijkheid in inter-professionele, inter-arts, en student-docent relaties, zijn verplichtingen van wederzijds respect bijzonder belangrijk in het multidisciplinaire team.
Onenigheden tussen professionals zijn gebruikelijk en te verwachten, vanwege de verschillende kennis, ervaring, waarden, en perspectieven van de diverse teamleden. Hoewel meningsverschillen op een aantal manieren kunnen worden bijgelegd, is wederzijds respectvol gedrag een verplicht kenmerk van professionaliteit. Hoewel het dus niet alleen mogelijk is, maar ook verwacht wordt, dat leden van het team patiëntenzorg het soms oneens zullen zijn, is het nooit aanvaardbaar dat meningsverschillen op een onprofessionele manier worden geuit.
Respectvol gedrag begint met zowel luisteren naar als rekening houden met de inbreng van andere professionals. Vraag uzelf af of uw perceptie of u gerespecteerd wordt meer afhangt van het feit of de andere partij het met u eens is, of dat zij, ondanks het feit dat u het niet eens bent, naar u hebben geluisterd en uw standpunt hebben erkend.
Respect wordt getoond door taal, gebaren en handelingen. Onenigheid kan en moet worden geuit zonder nadelige uitspraken over andere leden van het team, en zonder gebaren of woorden die minachting uitstralen. Zowel acties als taalgebruik moeten de boodschap overbrengen: “Ik erken en respecteer uw standpunt in deze zaak, maar om de volgende redenen. Ik ben het niet eens met uw conclusies en vind dat ik iets anders moet doen…”
Het spreekt voor zich dat respectloos gedrag van een collega geen reden is voor respectloos gedrag op zijn beurt.
Hoe kan worden omgegaan met meningsverschillen binnen het multidisciplinaire team?
In de beste situaties leidt onenigheid tot een meer volledige interprofessionele discussie over de zorg voor de patiënt, met als resultaat een nieuwe consensus over de beste handelwijze. De nieuwe consensus kan compromissen van elk individu vereisen.
Wanneer leden van een team niet tot een consensus kunnen komen over wat er moet gebeuren, kan het nuttig zijn om andere professionals die niet direct betrokken zijn bij het zorgteam van de patiënt te raadplegen voor objectieve input. Als het meningsverschil dan nog niet kan worden opgelost, kan de ethische commissie van het ziekenhuis een andere bron zijn, die kan luisteren naar meningsverschillen en kan helpen oplossingen voor te stellen.