Inhibitory 5-alfa reduktazy finasteryd i dutasteryd są podstawowymi środkami, obok minoksydylu, stosowanymi w leczeniu łysienia androgenowego u mężczyzn. Oba inhibitory są zatwierdzone dla łagodnego przerostu gruczołu krokowego, ale tylko finasteryd został wyznaczony (od 1997 roku) dla męskiego łysienia androgenowego. Finasteryd, wysoce selektywny inhibitor 5-alfa reduktazy typu 2, obniża poziom 5-alfa-dihydrotestosteronu. Dutasteryd natomiast jest silnym inhibitorem izoenzymów 5-alfa reduktazy typu 1 i 2, a jego działanie antyandrogenne jest lepsze niż finasterydu. Leki te sugerowano również w leczeniu zaburzeń neuropsychologicznych (parkinsonizm i zespół Tourette’a) na podstawie antydopaminergicznego działania finasterydu w niektórych regionach mózgu.1 W niedawnym badaniu klinicznym porównującym finasteryd w dawce 1 mg z różnymi dawkami dutasterydu i placebo wykazano, że dutasteryd w dawce 0,5 mg/d jest skuteczniejszy niż dawka porównawcza finasterydu i oczywiście znacznie lepszy od placebo, przy podobnym profilu bezpieczeństwa.2
Leki te tradycyjnie wiązały się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem wystąpienia niepożądanych działań seksualnych.3 Chociaż objawy te są na ogół niewielkie i dobrze tolerowane, kilka lat temu opisano zespół pofinasterydowy.4 Zespół ten grupuje seksualne i nieseksualne działania niepożądane, które pojawiły się po leczeniu tym lekiem. Objawy seksualne najczęściej dotyczyły zmniejszenia libido, zaburzeń erekcji i zaburzeń ejakulacji; zaburzenia erekcji zgłaszano u 2% do 7% pacjentów przyjmujących finasteryd.5 Niektórzy autorzy sugerują, że te same działania niepożądane występują częściej u pacjentów przyjmujących dutasteryd,6 a mechanizmem wyjaśniającym zaburzenia erekcji może być hamowanie aktywności syntazy tlenku azotu.7
Nasze doświadczenie kliniczne sugeruje, że te działania niepożądane są odwracalne, ustępują po odstawieniu leku lub stają się mniej wyraźne przy długotrwałym stosowaniu leku; jednak niektórzy donoszą, że działania te mogą być nieodwracalne lub trwałe u podatnych pacjentów i że mogą nawet prowadzić do myśli samobójczych.8,9 Te różnice w stosunku do naszego doświadczenia klinicznego mogą wynikać ze stronniczości wyboru i braku placebo w cytowanych badaniach. W innym badaniu wykazano ostatnio, że u chorych na łysienie androgenowe mężczyzn występują zmiany psychospołeczne wynikające ze zmienionego obrazu ciała związanego z łysieniem, co potencjalnie może wpływać na zmiany pożądania seksualnego i erekcji w sposób niezwiązany ściśle z samymi lekami.10 Działania niepożądane występują częściej u osób, które otrzymały nieprawidłowe informacje na ich temat, czasem od krewnych i przyjaciół, co sugeruje, że mechanizm leżący u podstaw tych działań jest bardziej psychologiczny niż farmakologiczny. Zjawisko to określa się mianem efektu nocebo. Innym aspektem jest fakt, że najczęstsze powody rezygnacji z leczenia finasterydem nie mają nic wspólnego z występowaniem niekorzystnych efektów seksualnych, ale raczej z niespełnieniem oczekiwanych przez pacjentów wyników klinicznych.11 W każdym razie dobrze zaprojektowane badania i odpowiednie programy nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii mogą dostarczyć nam w przyszłości więcej informacji.
Mężczyźni z łysieniem androgenowym są bardziej narażeni na wystąpienie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego12 , ponieważ oba schorzenia mają wspólne mechanizmy patofizjologiczne. Opisano również niewielki wzrost ryzyka raka gruczołu krokowego u mężczyzn z łysieniem plackowatym.13 Dlatego szczególnie ważne jest rozważenie związku terapii finasterydem z tym nowotworem. Choć początkowo uważano, że leki te zapewniają efekt chemoprotekcyjny przed rakiem, w opublikowanym w 2013 roku badaniu wykazano, że choć finasteryd zmniejsza ogólne ryzyko wystąpienia raka gruczołu krokowego o niskim stopniu złośliwości, to jednak nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia raka gruczołu krokowego o wysokim stopniu złośliwości (3,5%) w porównaniu z placebo (3%).14 Nie zaobserwowano jednak istotnych różnic w przeżyciu całkowitym ani przeżyciu po rozpoznaniu raka. Zwiększone ryzyko związane z samym łysieniem androgenowym i stosowaniem finasterydu uzasadnia prowadzenie badań przesiewowych przed leczeniem u tych pacjentów, zważywszy, że finasteryd w dawce 1 mg zmniejsza stężenie antygenu swoistego dla gruczołu krokowego w osoczu o 20%, zwłaszcza u osób w wieku poniżej 26 lat.15
Chociaż w niektórych badaniach sugerowano związek między rakiem piersi u mężczyzn a stosowaniem inhibitorów 5-alfa reduktazy, w 2 dużych badaniach kliniczno-kontrolnych nie znaleziono ostatnio dowodów na istnienie takiego ryzyka w przypadku krótko- lub długotrwałej terapii jednym z tych leków.16,17 Wykazano jednak, że jednostronna ginekomastia u mężczyzn jest powikłaniem leczenia finasterydem, chociaż w wielu przypadkach ustępuje ona po zaprzestaniu leczenia.18
Wpływ terapii inhibitorami 5-alfa reduktazy na układ sercowo-naczyniowy jest przedmiotem dyskusji, ale informacje na ten temat są ograniczone, ponieważ w większości badań klinicznych nie analizowano istotnych zmiennych. Wstępne badania wykazały, że leczenie finasterydem w dawce 1 mg wiązało się ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny glikowanej i niewielkim wzrostem insulinooporności.19 Zgłaszano również, że inhibitory te zmieniają stężenie kortyzolu i wiążą się z większą insulinoopornością i hiperglikemią w modelu zwierzęcym.20 W badaniu dotyczącym zaburzeń metabolicznych u pacjentów leczonych finasterydem i dutasterydem w porównaniu z grupą kontrolną, zahamowanie obu enzymów 5-alfa reduktazy przez dutasteryd wiązało się z większym obwodowym stężeniem insuliny.21 Badanie przedkliniczne potwierdziło te dane: brak izoenzymu 5-alfa reduktazy typu 1 u szczurów powiązano ze stłuszczeniem wątroby, insulinoopornością i zmienionym magazynowaniem tłuszczu.22 Zatem metaboliczne implikacje leczenia byłyby większe w przypadku dutasterydu niż finasterydu. Chociaż potrzeba więcej badań klinicznych, aby potwierdzić te efekty u pacjentów leczonych inhibitorami 5-alfa reduktazy, ważne jest, aby przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku zespołu metabolicznego i insulinooporności, gdy kandydaci są w wieku powyżej 35 lat lub mają stopień Eblinga wyższy niż III, co może mieć miejsce nawet u połowy ocenianych przez nas pacjentów.23
Zmiany metabolizmu kości to kolejne niedawno opisane działanie niepożądane. W jednym z badań kliniczno-kontrolnych wykazano, że ryzyko osteoporozy zwiększało się o współczynnik 1,52 u pacjentów przyjmujących finasteryd z powodu łagodnego przerostu gruczołu krokowego w porównaniu z grupą kontrolną.24 Co więcej, ryzyko to było zależne od dawki. Związek między hamowaniem 5-alfa reduktazy typu 1 a utratą gęstości kości wykazano również w modelu zwierzęcym.25 Dane te są jednak wstępne i konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań w celu bardziej szczegółowej analizy tego ryzyka przed zaleceniem badań gęstości kości u pacjentów rozpoczynających terapię finasterydem z powodu łysienia androgenowego.
Zgłaszano również zwiększoną częstość występowania objawów depresji i lęku niezwiązanych z zaburzeniami czynności seksualnych u pacjentów przyjmujących finasteryd, ale objawy ustępowały po przerwaniu leczenia.26 W naszym doświadczeniu klinicznym nie spotkaliśmy się z tego typu działaniami niepożądanymi, ale zwracamy uwagę, że niższe poziomy niektórych hormonów steroidowych mogą tłumaczyć takie objawy.
5-inhibitory reduktazy alfa – w szczególności finasteryd – według licznych badań stanowią bezpieczną i skuteczną opcję leczenia łysienia androgenowego u mężczyzn. W ostatnich latach odnotowano jednak ryzyko wystąpienia niepożądanych efektów seksualnych, które są potencjalnie nieodwracalne. Dlatego uważamy, że należy zbadać alternatywne, bezpieczne i skuteczne cele terapeutyczne. Pacjenci z łysieniem androgenowym powinni otrzymać pełną informację na temat potencjalnych działań niepożądanych tych leków, aby mogli podjąć świadomą decyzję, szczególnie biorąc pod uwagę fakt, że problem, którego leczenia poszukują, ma charakter czysto kosmetyczny. Sugerowano również rozpoczynanie leczenia finasterydem od mniejszej dawki (0,5 mg) u pacjentów, którzy obawiają się działań niepożądanych.27
.