Os inibidores de 5-alfa redutase finasterida e dutasterida são agentes fundamentais, juntamente com o minoxidil, para o tratamento da alopecia androgénica masculina. Ambos os inibidores são aprovados para hiperplasia benigna da próstata, mas apenas a finasterida foi designada (desde 1997) para a alopecia androgenética masculina. A finasterida, um inibidor altamente selectivo de 5-alfa-redutase tipo 2, reduz os níveis de 5-alfa-dihidrotestosterona. A dutasterida, contudo, é um potente inibidor da isoenzima 5-alfa-redutase tipo 1 e 2, e o seu efeito antiandrogenetic é superior ao da finasterida. Estes medicamentos foram também sugeridos para o tratamento de doenças neuropsicológicas (Parkinson e síndrome de Tourette) com base na actividade antidopaminérgica da finasterida em certas regiões do cérebro.1 Um ensaio clínico recente comparando uma dose de 1-mg de finasterida com várias doses de dutasterida e placebo mostrou que a dutasterida numa dose de 0,5mg/d é mais eficaz do que a dose comparadora de finasterida e, claro, muito superior à de placebo, com um perfil de segurança semelhante.2
Estes fármacos têm sido tradicionalmente associados a um risco ligeiramente maior de efeitos sexuais adversos.3 Embora os sintomas sejam geralmente menores e bem tolerados, foi descrita há alguns anos uma síndrome pós-finasterida.4 Esta síndrome agrupa efeitos secundários sexuais e não sexuais que surgiram após o tratamento com este fármaco. Os efeitos sexuais têm mais frequentemente envolvido a diminuição da libido, disfunção eréctil, e distúrbio de ejaculação; foi relatado que a disfunção eréctil afecta entre 2% e 7% dos doentes com finasterida.5 Alguns autores sugeriram que estes mesmos efeitos adversos aparecem mais frequentemente nos doentes com dutasterida,6 e que a inibição da actividade do óxido nítrico sintase pode ser o mecanismo que explica a disfunção eréctil.7
A nossa experiência clínica sugere que estes efeitos adversos são reversíveis, resolvendo-se quando a medicação é interrompida, ou que se tornam menos pronunciados com o uso a longo prazo da droga; no entanto, alguns relataram que os efeitos podem ser irreversíveis ou persistentes em pacientes susceptíveis e que podem mesmo levar a uma ideação suicida.8,9 Estas diferenças da nossa experiência clínica podem dever-se a preconceitos de selecção e à ausência de placebo nos estudos citados. Outro estudo demonstrou recentemente que pacientes com alopecia androgenética masculina apresentam sinais de alterações psicossociais devido a uma imagem corporal alterada relacionada com a careca, afectando potencialmente alterações no desejo sexual e função eréctil de formas não estritamente relacionadas com os próprios medicamentos.10 Diz-se que os efeitos adversos são mais comuns em pessoas que receberam informações incorrectas sobre eles, por vezes de familiares e amigos, sugerindo que o mecanismo subjacente é mais psicológico do que farmacológico. Este fenómeno tem sido referido como o efeito nocebo. Outra consideração é que as razões mais comuns para o abandono da terapia com finasterida nada têm a ver com a presença de efeitos sexuais adversos, mas sim com a falta de cumprimento dos resultados clínicos que os pacientes esperavam.11 Em qualquer caso, estudos bem concebidos e programas de farmacovigilância adequados podem fornecer-nos mais informação no futuro.
Os homens com alopecia androgenética correm maior risco de hiperplasia benigna da próstata12 porque ambas as condições partilham mecanismos fisiopatológicos. Foi também descrito um ligeiro aumento do risco de cancro da próstata para homens com calvície de vértice.13 Por conseguinte, é particularmente importante considerar a relação da terapia com finasterida com este cancro. Embora se tenha inicialmente pensado que estes medicamentos oferecem um efeito quimioprotector contra o cancro, um estudo publicado em 2013 mostrou que embora a finasterida reduza o risco global de cancro da próstata de baixo grau, aumenta ligeiramente o risco de cancro da próstata de alto grau (3,5%) em comparação com o placebo (3%).14 Contudo, não foram observadas diferenças significativas na sobrevivência global ou sobrevivência após o diagnóstico do cancro. O aumento do risco associado à própria alopecia androgenética e à utilização de finasterida justifica o rastreio pré-tratamento destes pacientes, dado que uma dose de finasterida de 1mg reduz os níveis plasmáticos de antigénio específico da próstata em 20%, especialmente em indivíduos com idade inferior a 26 anos.15
Embora alguns estudos tenham sugerido uma associação entre o cancro da mama em homens e a utilização de inibidores de 5-alfa-redutase, 2 grandes estudos de caso-controlo recentemente não reportaram qualquer evidência de tal risco com terapia a curto ou longo prazo com qualquer um dos fármacos.16,17 No entanto, a ginecomastia unilateral nos homens tem demonstrado ser uma complicação do tratamento com finasterida, embora em muitos casos se inverta quando o tratamento é suspenso.18
Os efeitos cardiovasculares da terapia com inibidores de 5-alfa-redutase têm sido debatidos, mas a informação é limitada dado que as variáveis relevantes não têm sido analisadas na maioria dos ensaios clínicos. Estudos iniciais mostraram que o tratamento com uma dose de 1-mg de finasterida estava associado a uma diminuição do nível de hemoglobina glicosilada e a um ligeiro aumento da resistência à insulina.19 Estes inibidores também foram relatados para alterar as concentrações de cortisol e para serem associados a uma maior resistência à insulina e hiperglicemia num modelo animal.20 Num estudo de disfunção metabólica em doentes tratados com finasterida e dutasterida em comparação com os controlos, a inibição de ambas as enzimas de 5-alfa-redutase por dutasterida foi associada a níveis mais elevados de insulina periférica.21 Um estudo pré-clínico confirmou estes dados: a ausência da isoenzima de 5-alfa-redutase tipo 1 em ratos foi associada à esteatose hepática, resistência à insulina e armazenamento alterado de gordura.22 Assim, as implicações metabólicas do tratamento seriam maiores com dutasterida do que com finasterida. Embora sejam necessários mais estudos clínicos para confirmar estes efeitos em doentes tratados com inibidores de 5-alfa-reductase, é importante fazer um rastreio da síndrome metabólica e da resistência à insulina quando os candidatos têm mais de 35 anos ou um grau de Ebling superior a III, o que pode ser o caso em até metade dos doentes que avaliamos.23
Altered bone metabolism isoenzyme isoenzyme in ratos é outro efeito adverso recentemente descrito. Um estudo de caso-controlo mostrou que o risco de osteoporose aumentou num factor de 1,52 em pacientes que tomavam finasterida para hiperplasia benigna da próstata em comparação com os controlos.24 Além disso, o risco era dose-dependente. A associação entre inibição de 5-alfa-redutase tipo 1 e perda de densidade óssea também foi demonstrada num modelo animal.25 Estes dados são preliminares, contudo, e são necessários mais estudos para analisar este risco em maior detalhe antes de recomendar estudos de densidade óssea para pacientes que iniciam terapia com finasterida para alopecia androgenética.
Foi também relatado um aumento da prevalência de sintomas de depressão e ansiedade não associada a disfunção sexual em pacientes com finasterida, mas os sintomas foram resolvidos com a suspensão do tratamento.26 Não encontramos este tipo de efeito adverso na nossa experiência clínica, mas notamos que níveis mais baixos de certas hormonas esteróides poderiam explicar tais sintomas.
5-inibidores de alfa redutase – alopecia androgenética masculina, de acordo com numerosos estudos. No entanto, o risco de efeitos sexuais adversos tem sido relatado nos últimos anos, e são potencialmente irreversíveis. Por conseguinte, acreditamos que devem ser investigados alvos terapêuticos alternativos seguros e eficazes. Os doentes com alopecia androgenética devem receber informação completa sobre os potenciais efeitos adversos destes medicamentos, para que possam tomar decisões informadas, especialmente considerando que o problema para o qual procuram tratamento é puramente cosmético. Foi também sugerido iniciar o tratamento com finasterida numa dose inferior (0,5mg) em pacientes que estejam preocupados com os efeitos adversos.27