La foliculitis es una dolencia común que se observa en la práctica dermatológica. El diagnóstico diferencial de la foliculitis es amplio e incluye la foliculitis por Demodex. En los seres humanos, se ha descubierto que las especies de ácaros Demodex folliculorum y Demodex brevis habitan en la unidad pilosebácea. D folliculorum se encuentra normalmente en el infundíbulo folicular; D brevis existe en las glándulas sebáceas y de meibomio.1 Aunque la prevalencia de Demodex se aproxima al 100% en adultos de mediana edad y ancianos,1 la densidad de ácaros normalmente es baja en la piel sana.2Los ácaros Demodex se consideran patógenos sólo cuando se encuentran en gran número o en una localización intradérmica3; por lo tanto, se ha sugerido que D folliculorum puede desempeñar un papel en diversas erupciones papulares y pustulosas de la cabeza y el cuello, como la demodicosis y la rosácea.3 Examinamos un caso de foliculitis del cuero cabelludo secundaria a una infección por Demodex y el papel que este organismo desempeña en la patogénesis de la foliculitis, así como las opciones de tratamiento disponibles.
Informe del caso
Un hombre blanco de 57 años se presentó en nuestro departamento en junio de 2004 con un «cuero cabelludo infectado» e irritación del cuero cabelludo durante 2 meses. El paciente fue diagnosticado de foliculitis bacteriana y tratado con clindamicina 1% en gel dos veces al día durante 1 mes. Se presentó para su seguimiento en julio de 2004 con una queja continua de prurito y erupción en el cuero cabelludo (Figura 1). Los resultados de la exploración mostraron una placa de color rosa intenso de 10X7 cm en el cuero cabelludo con hiperqueratosis y pústulas. Un montaje húmedo de ectoparásitos preparado a partir de una de las pústulas reveló la presencia de varios ácaros Demodex (Figura 2). La paciente fue tratada con sulfacetamida al 10% más crema de azufre al 5% dos veces al día, además de un tratamiento de 2 semanas con champú de sulfuro de selenio al 2,5% una vez al día. Cuando el paciente fue visto para el seguimiento en septiembre de 2004, todo su cuero cabelludo se había aclarado (Figura 3). Se le indicó que continuara con el champú de sulfuro de selenio al 2,5% dos veces a la semana durante 6 meses para prevenir la recurrencia.
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Comentario
El ácaro Demodex es un artrópodo ubicuo que mide aproximadamente de 0,1 a 0,4 mm de longitud. Por lo general, infesta las zonas alrededor de los párpados, la nariz y los canales auditivos de los huéspedes humanos.4 El ciclo de vida del ácaro es de 18 a 24 días. La hembra del ácaro pone de 20 a 24 huevos en un folículo piloso donde los huevos se nutren de la unidad pilosebácea circundante. Los huevos eclosionan y las ninfas continúan viviendo en el folículo, donde su principal fuente de alimento son las secreciones glandulares humanas.5 El ácaro es principalmente un habitante asintomático de los folículos pilosebáceos humanos y no supone ningún daño para el hospedador.1
El papel de D folliculorum en la enfermedad cutánea en humanos sigue siendo controvertido. La patogenicidad es difícil de establecer debido a la localización de la enfermedad, la prevalencia generalizada de la infección por el ácaro D folliculorum y la naturaleza obligada del parásito; por lo tanto, la detección de la presencia del ácaro no es, en sí misma, evidencia suficiente para establecer la patogenicidad.6 Los resultados de las tinciones inmunohistoquímicas han demostrado que los linfocitos T auxiliares predominan en el infiltrado dérmico de la demodicosis, lo que sugiere un posible papel de la respuesta inmune mediada por células y la hipersensibilidad retardada.7 También existe evidencia de un componente de respuesta inmune humoral con un aumento de macrófagos y células de Langerhans en presencia de infestación con Demodex.7
Los ácaros Demodex han sido implicados como agente causal en la rosácea y la foliculitis pustulosa.6 Es importante considerar la posibilidad de que los cambios vasculares de la rosácea creen un entorno favorable para la multiplicación de los ácaros Demodex y su penetración en la dermis.8 Forton y Seys6 informaron de que los ácaros Demodex están asociados a los síntomas inflamatorios de la rosácea y que los ácaros están presentes en mayor número y con mayor frecuencia en los pacientes con rosácea. Además, un estudio realizado por Georgala et al7 evaluó la importancia del D folliculorum en la etiología y el curso de la rosácea y demostró que el D folliculorum se encontraba en 83 (90,2%) de los 92 sujetos con rosácea estudiados, pero sólo en 11 (11,9%) de los 92 controles, concluyendo así que, aunque los ácaros Demodex pueden no ser la causa de la rosácea, pueden representar un importante cofactor. Por último, Vollmer9 examinó 388 folículos en 24 resecciones de piel para detectar la presencia de foliculitis histológica y ácaros Demodex. Los resultados mostraron que los ácaros Demodex se encontraron en 87 (42%) de los 208 folículos con inflamación, pero en sólo 18 (10%) de los 180 folículos sin inflamación. Además, 87 (83%) de los 105 folículos con Demodex mostraban inflamación, lo que demostró una asociación no aleatoria entre estas 2 entidades.9 Un estudio de Meinking et al10 apoyó el rápido aclaramiento de la dermatosis papulopustular del cuero cabelludo y la rosácea granulomatosa cuando se trató con preparados escabicidas como la permetrina o la ivermectina, apoyando así el papel patógeno del Demodex en las erupciones papulopustulares.