Discussie
TM’s zijn chronische hemolytische anemieën, en 1,6% van de bevolking ter wereld is heterozygoot voor alfa- of bèta-thalassemieën . TMs zijn dus waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van SM in de bevolking. Interessant is dat we in de huidige studie de prevalenties van TM’s hebben vastgesteld op 30,3% en 40,0% in respectievelijk de linker en rechter nieratrofie gevallen. Het zijn autosomaal recessief overervende aandoeningen zoals bij SCDs. Zij zijn het gevolg van een onevenwichtige hemoglobinesynthese door een verminderde productie van ten minste één globine polypeptideketen (alfa, bèta of delta). Alfa-thalassemieën zijn het gevolg van een verminderde synthese van de alfaketen en beta-thalassemieën van een verminderde synthese van de bètaketen. Een milde tot matige anemie veroorzaakt door weefselhypoxie, beenmerghyperactiviteit door het chronische hemolytische proces, splenische hyperactiviteit en SM, cardiopulmonale hyperactiviteit en groeivertraging kunnen zich bij TM’s ontwikkelen.
SCD’s zijn versnelde systemische atherosclerotische processen die al bij de geboorte beginnen en waarbij we de uiteindelijke gevolgen van de systemische atherosclerose bijna 30 of 40 jaar eerder in het leven kunnen waarnemen. SCD’s worden veroorzaakt door homozygote overerving van het hemoglobine S (Hb S). Hb S zorgt ervoor dat erytrocyten hun normale elastische structuren veranderen in harde lichamen. Eigenlijk zou de naam “Rigid Cell Induced Chronic Endothelial Dysfunction Syndrome” moeten zijn, aangezien we de sikkelcellen niet gemakkelijk kunnen waarnemen in de perifere bloedmonsters van gevallen met extra TM’s. De rigiditeit van de erytrocyten is dus het hoofdprobleem in plaats van hun vorm of de ernst van de anemie. Het rigiditeitsproces is waarschijnlijk het hele leven aanwezig, maar wordt door verschillende belastingen versterkt. De erytrocyten kunnen hun normale elastische structuren aannemen na normalisatie van de spanningen, maar na herhaalde aanvallen van rigiditeit, worden zij harde lichamen, permanent. De door rigide cellen veroorzaakte chronische endotheelschade veroorzaakt weefsel-ischemie, infarcten en falen van eindorganen, zelfs bij afwezigheid van duidelijke vasculaire occlusies op de chronische achtergrond van oedemateus en beschadigd endotheel over het hele lichaam. Waarschijnlijk is er geen enkel orgaan in het lichaam dat zichzelf kan beschermen tegen beschadiging van de starre cellen. De digitale knobbelvorming en de terugkerende beenzweren kunnen ook wijzen op de chronische weefselhypoxie bij dergelijke personen. Gezien de omkeerbaarheid van digitale knobbelvorming en beenzweren met de hydroxyureabehandeling, is de chronische endotheelschade waarschijnlijk prominent aanwezig op microvasculair niveau, zoals bij diabetische microangiopaties, en tot op zekere hoogte omkeerbaar. Hoewel grote slagaders en arteriolen vooral belangrijk zijn voor het bloedtransport, zijn haarvaten belangrijker voor de weefseloxygenatie. De passage van de stijve cellen door de endotheelcellen veroorzaakt dus vooral schade aan de haarvaten. De omkeerbaarheid van het proces is waarschijnlijk groter in de eerste levensjaren, maar het krijgt een onomkeerbaar karakter met de tijd. SM komt ook vaak voor in de eerste levensjaren als gevolg van het oedemateuze en gezwollen endotheel in de milt. Maar het ischemische proces eindigt met weefselfibrose en krimp over het hele lichaam zoals bij autosplenectomie. Het geval van rechter nieratrofie samen met de SCD’s kan ook verklaard worden door het mechanisme in de huidige studie. Uiteindelijk waren de gemiddelde overlevingskansen 42 en 48 jaar voor mannen en vrouwen voor de SCDs in de literatuur . Anderzijds is bloedarmoede waarschijnlijk niet de oorzaak van het falen van de eindorganen in de SCD’s, aangezien we geen verkorte overleving kunnen waarnemen in de TM’s ondanks de aanwezigheid van een matige bloedarmoede.
Varicocele is een verwijding van de pampiniforme veneuze plexus in het scrotum. Het komt voor bij 15-20% van alle en 40% van de onvruchtbare mannen, aangezien onderzoekers een terugkerend patroon van lage spermatelling, slechte beweeglijkheid en predominantie van abnormale spermavormen in varicocele gevallen hebben gedocumenteerd. Varicoceles komen veel vaker voor aan de linkerkant (bijna 80% tot 90%) als gevolg van verschillende anatomische factoren, waaronder de hoek waaronder de linker testiculaire ader de linker nierader binnenkomt, het ontbreken van effectieve antirefluxkleppen op het kruispunt van de linker testiculaire ader en de linker nierader, het notenkrakersyndroom, en enkele andere anomalieën van de linker nierader zoals passage achter de aorta. Het notenkrakersyndroom is meestal het gevolg van de samendrukking van de linker nierader tussen de abdominale aorta en de arteria mesenterica superior, hoewel er ook andere varianten bestaan. Maar volgens ons kan de hogere prevalentie van varicocele aan de linkerkant vooral een gevolg zijn van de hoge prevalentie van TMs en SM in de bevolking, die drainageproblemen in de linker nierader kunnen veroorzaken.
Het versnelde atherosclerotische proces kan ook de nierslagaders aantasten, en kan leiden tot een slechte perfusie van de nieren met nierinsufficiëntie tot gevolg. De rechter nierslagader is langer dan de linker vanwege de ligging van de aorta. Bovendien ligt de rechter nierslagader lager dan de linker vanwege de ligging van de rechter nier. De linker nier heeft dus mogelijk een relatief hogere slagaderlijke druk vanwege de kortere afstand tot het hart als onderliggende oorzaak van endotheelschade en atherosclerose. Maar naar onze mening kan het versnelde atherosclerotische proces alleen niet de significant hogere prevalentie van nieratrofie aan de linkerzijde (1,3% versus 0,2%, p<0,001) in de huidige studie verklaren. De linker nieratrofie is ook gerapporteerd in de literatuur. Anderzijds kunnen de hoge prevalenties van geassocieerde TMs (30,3%) en SM (51,5%) bij de gevallen van linker nieratrofie belangrijk zijn voor de verklaring, aangezien milt en linker nier nauw verwante organen zijn, hetgeen ook kan worden waargenomen bij de ontwikkeling van spataderen vanuit de linker nierader ter hoogte van de hilus splenicus bij cirhotici. Elke druk op de linker nier, zoals in SM-gevallen, kan een torsie van de linker nierader veroorzaken, en verhindert de afvoer ervan. We denken hierbij vooral aan de afvoerproblemen op veneus niveau door de sterkere arteriële wanden die niet gemakkelijk verstopt kunnen worden en de hogere prevalentie van varicocele aan de linkerzijde bij mannen.
Als conclusie is de nieratrofie significant hoger aan de linkerzijde. Aortadruk geïnduceerde stromingsstoornissen in de linker nierader, structurele afwijkingen van de linker nierader waaronder nutcracker syndroom en passage achter de aorta, en mogelijk de hogere arteriële druk van de linker nier als gevolg van de kortere afstand tot het hart als een onderliggende etiologie van endotheel schade en atherosclerose kunnen enkele van de mogelijke oorzaken zijn. Gezien de sterkere arteriële wanden die zichzelf beschermen tegen compressie en de hoge prevalenties van SM en varicocele links in de bevolking, kunnen SM-geïnduceerde stromingsstoornissen van de linker nierader de belangrijkste oorzaak zijn.